O răsucire bruscă a genunchiului urmată de durere intensă și blocare pot fi simptomele unei rupturi de menisc, un traumatism care pe cei mai mulți pacienți îi duce cu gândul la o intervenție chirurgicală pentru implantarea unei proteze și de aceea, amână mult timp să se prezinte la medicul specialist. De fapt, spune dr. Alexandru Grecu, medic specialist în ortopedie și traumatologie la Spitalul MedLife Craiova, cuvântul „ruptură” nu justifică întotdeauna teama pe care o provoacă și că, diagnosticată la timp, o ruptură de menisc are șanse semnificativ mai mari să fie tratată corespunzător. Primele luni de la diagnostic pot decide starea genunchiului pentru următorii treizeci de ani.
De ce și cum cedează meniscul
Ruptura de menisc reprezintă o leziune a cartilajului din genunchi, care apare predominant din cauza unei mișcări bruște sau a uzurii asociate înaintării în vârstă. Fiecare genunchi conține două meniscuri, unul intern și unul extern, care sunt structuri semicirculare de fibrocartilaj poziționate între femur și tibie. Acestea au funcția de a absorbi presiunea și de a o distribui pe o suprafață cât mai extinsă, protejând astfel cartilajul articular. În plus, meniscurile contribuie la stabilitatea și lubrifierea articulației.
Citește șiGenele nu ne scriu destinul: cum influențează testul genetic longevitatea
„Vascularizația meniscului este prezentă, în principal, în treimea sa periferică. Rupturile localizate în această zonă au cele mai bune șanse de vindecare și, implicit, cele mai bune șanse de a putea fi suturate. Pe măsură ce ne apropiem de centrul meniscului, capacitatea de vindecare scade. Mult timp s-a considerat că rupturile din zona lipsită de vase de sânge nu pot fi reparate. Studiile recente și experiența practică arată, însă, că lucrurile nu sunt atât de categorice. Din acest motiv, simpla formulare „ruptură de menisc” nu oferă suficiente informații. Este esențial să știm unde este situată ruptura și ce tip de ruptură este”, a explicat dr. Alexandru Grecu.
Ruptura de menisc se poate produce ca urmare a unui traumatism – genunchiul se răsucește în timp ce piciorul rămâne fixat pe sol, fie în timpul sportului, fie la mișcări obișnuite, precum coborârea dintr-o mașină – sau pe fondul degenerării progresive a meniscului.
Pe măsură ce trece timpul, meniscul își pierde elasticitatea și poate fi fisurat în timpul unor mișcări obișnuite, cum ar fi ridicarea din poziția ghemuită sau o mișcare efectuată în timpul muncii în grădină. Situația apare mai des la pacienții maturi, însă fără a depinde exclusiv de vârstă. În majoritatea cazurilor, pacientul nu poate identifica un accident propriu-zis și spune că nu a făcut nimic neobișnuit.
În practică, cele două mecanisme de producere pot să se suprapună, iar în acest context se întâlnesc adesea interpretări incorecte. Un menisc deteriorat este mai delicat și poate ceda la un traumatism mult mai simplu decât ar rezista un menisc sănătos. Un bărbat de 55 de ani care își răsucește genunchiul pe scări poate suferi o ruptură la fel de instabilă și cu aceeași indicație chirurgicală ca un fotbalist de 22 de ani.
„Vârsta modifică împrejurările în care apare le
Durerea nu este singurul indicator. Când genunchiul începe să semnaleze pericol
Simptomele care îl fac pe pacient să ajungă la cabinetul de ortopedie sunt: durere localizată pe linia articulației, pe partea internă sau externă a genunchiului; umflarea genunchiului, care, în leziunile meniscale, apare de obicei după câteva ore, nu imediat; durere la ghemuit, la coborârea scărilor sau în timpul mișcărilor de răsucire; senzația că genunchiul cedează ori scapă de sub control și senzația de agățare sau apariția unui click în timpul mișcării.
„Există, însă, un semn care impune un consult rapid, nu o evaluare amânată cu câteva luni: blocajul articular. Genunchiul rămâne îndoit și nu mai poate fi întins complet, deoarece un fragment de menisc s-a interpus între suprafețele osoase, comportându-se ca o pană. Articulația nu poate depăși mecanic acel obstacol, așa că intervenția chirurgicală nu ar trebui amânată. Examenul clinic rămâne primul instrument de evaluare și permite orientarea corectă în majoritatea cazurilor. Urmărim localizarea durerii pe linia articulară, reacția genunchiului la testele de rotație și capacitatea de extensie a articulației. Unul dintre semne este identificat prin palpare: apăsarea exact în dreptul rupturii, pe linia articulației, provoacă o durere intensă și scurtă, cunoscută sub denumirea de „țipăt al meniscului”.
RMN-ul confirmă prezența leziunii și, esențial pentru determinarea tratamentului, furnizează detalii privind tipul de ruptură, indicând poziția acesteia, dacă este stabilă sau deplasată și dacă se află într-o regiune vascularizată, unde șansele de sutură cresc. Decizia finală se stabilește în sala de operație, în timpul procedurii, când meniscul poate fi inspectat direct. Radiografia nu ilustrează meniscul, însă este obligatorie pentru pacienții peste 40 de ani. Aceasta arată dacă disconfortul este cauzat de artroză, o situație care poate schimba complet abordarea terapeutică. Pentru pacienții maturi, evaluarea începe cu o radiografie, iar RMN-ul este solicitat ulterior doar dacă este necesar.
Rezultatul RMN-ului trebuie interpretat întotdeauna împreună cu examenul clinic. Luat separat, poate conduce la concluzii greșite. Un studiu american, realizat pe aproape o mie de persoane de peste 50 de ani și publicat în New England Journal of Medicine, a arătat că 61% dintre persoanele care prezentau o ruptură de menisc la RMN nu avuseseră nicio durere în luna anterioară examinării. După o anumită vârstă, identificarea unei fisuri meniscale la RMN devine o constatare relativ frecventă. Din acest motiv, nu recomand nimănui operația exclusiv pe baza rezultatului RMN, dar nici nu exclud intervenția numai din cauza acestui rezultat”, a precizat dr. Alexandru Grecu.
sportivii nu sunt singura categorie expusă pericolului. Vârsta și kilogramele constituie factori de risc.
Sportivii care desfășoară activități ce implică pivotări prezintă un risc sporit de a dezvolta o ruptură de menisc, iar persoanele care revin brusc la activitate după lunile de inactivitate se confruntă cu același pericol. În plus, meniscul își pierde treptat rezistența și poate ceda sub impacturi mai mici odată ce se ajunge la vârsta de 40-45 de ani. În imagistica prin RMN, o ruptură poate fi prezentată în mod similar cu una cauzată de traumă, chiar dacă a avut loc cu mult mai ușurință.
Excesul ponderal accelerează apariția leziunilor și poate afecta negativ evoluția acestora. Fiecare pas adaugă o sarcină suplimentară, iar fiecare kilogram în plus amplifică presiunea asupra genunchiului. De asemenea, sunt expuse și persoanele care petrec mult timp în poziții de genunchi sau în ghem, cum ar fi montatorii de gresie și parchet, lucrătorii din agricultură sau minerii.
Un alt factor de risc este reprezentat de instabilitatea genunchiului dată de o ruptură veche și netratată a ligamentului încrucișat anterior. În această situație, meniscul preia un rol suplimentar de stabilizator, pentru care nu este conceput, și ajunge să cedeze în timp. Un mecanism asemănător apare și la genunchiul cu ax deviat, unde un singur compartiment suportă cea mai mare parte a încărcării. Meniscul discoid este o variantă anatomică prezentă de la naștere. Acesta se poate rupe încă din copilărie sau din adolescență”, a menționat ortopedul.
Prima întrebare nu se referă la
„mă operez?”
, ci la
„mai poate fi salvat meniscul?”
După ce pacientul a consultat medicul și s-au efectuat investigații imagistice, se decide tratamentul pentru ruptura meniscală. Potrivit doctorului, criteriul principal în alegerea intervenției este starea meniscului, nu vârsta înscrisă în buletin.
„Trebuie să știm dacă ruptura este stabilă sau dacă fragmentul se deplasează în interiorul articulației, dacă produce blocaje ori agățări și dacă este localizată într-o zonă în care poate fi suturată. În fiecare situație în care acest lucru este posibil, obiectivul meu este să suturez meniscul. Sutura reprezintă prima opțiune. Rezecția rămâne soluția pentru cazurile în care țesutul nu mai poate fi salvat și, chiar și atunci, încerc să îndepărtez cât mai puțin posibil. În prezent, scopul operației nu mai este doar îndepărtarea fragmentului rupt, ci păstrarea unei cantități cât mai mari de menisc. Și tehnica a evoluat, deoarece implanturile și instrumentele actuale permit realizarea unor suturi care, în trecut, nu erau posibile.
Sutura nu poate fi efectuată în toate cazurile și la toți pacienții. Pentru a fi reparabilă, ruptura trebuie să prezinte o configurație favorabilă, țesutul meniscal trebuie să fie încă de calitate bună, iar genunchiul trebuie să fie stabil sau să fie stabilizat în timpul aceleiași intervenții. Localizarea rupturii este, de asemenea, crucială: cele mai mari șanse de vindecare se obțin la rupturile din zona vascularizată, însă există și rezultate pozitive în zonele cu vascularizare redusă. Indiferent de localizare, cu cât sutura se realizează mai curând după apariția rupturii, cu atât cresc șansele ca meniscul să fie salvat. Fiecare săptămână de întârziere scade aceste probabilități.
Numeroși pacienți ajung la consultație în momentul în care posibilitatea suturii se pierde. Unii au folosit genunchiul afectat pentru luni întregi, iar apoi s-au prezentat prea târziu. Pentru alții, deteriorarea țesutului meniscal a ajuns la un nivel în care nu mai poate susține o sutură. Dacă un menisc rupt rămâne netratat, acesta se deformează, fragmentându-se treptat și pierzând calitatea. O ruptură care ar fi putut fi suturată în primele săptămâni devine imposibil de reparat după câteva luni.
Analizele recente au măsurat cu precizie efectul intervalului de timp asupra șansei de reparație. Pentru fiecare perioadă de zece zile dintre incident și intervenție, probabilitatea ca ruptura să fie reparați prin sutură scade în mod semnificativ. Printre pacienții care au primit intervenția în timp util, aproape nouă din zece leziuni au fost reparați.
„În cazul celor operați târziu, mai puțin de jumătate au mai putut fi suturate”, a explicat medicul.
Recuperarea joacă un rol esențial, însă nu reface toate rupturile
O ruptură instabilă se operează indiferent de vârsta pacientului. Un fragment care blochează articulația, o ruptură în toartă de coș sau un menisc deplasat, dar și ruptura rădăcinii meniscale sunt urgențe chirurgicale. Așteptarea, spune medicul, înseamnă pierderea cartilajului și a timpului în care sutura mai putea fi realizată.
Dacă există o fisură care nu restricționează articulația, iar genunchiul suferă o durere răspândită
„Atenție, însă! Kinetoterapia nu poate sutura un menisc. Un fragment care se deplasează în interiorul articulației nu se fixează la loc prin exerciții. El continuă să agațe și să frece cartilajul la fiecare pas. În acest timp, meniscul continuă să se degradeze și poate trece dintr-o stare în care putea fi reparat într-una în care sutura nu mai este posibilă. Rezecția ajunge, în cele din urmă, să fie necesară, dar cantitatea de menisc îndepărtată poate fi mai mare. Cartilajul deteriorat în lunile de așteptare nu se mai reface niciodată. Ruptura de menisc nu înseamnă automat că pacientul va ajunge la proteză. Către protezare pot conduce însă două greșeli la fel de costisitoare: îndepărtarea unei porțiuni de menisc care ar fi putut fi salvată și lăsarea unui menisc instabil să deterioreze cartilajul sub pretextul unui tratament conservator indicat greșit. În ambele situații se pierde cartilaj”, a mai menționat dr. Alexandru Grecu.
Primele luni pot influența viitorul de 30 de ani al genunchiului
Studiile care au monitorizat pacienții pe parcursul a mai multor ani postoperatori indică faptul că genunchii în care meniscul a fost reparat prin sutură au ajuns la intervenția de proteză mult mai rar decât cei în care s-a efectuat rezecția meniscală.
„Am observat același lucru și în practica mea: genunchii la care meniscul a putut fi păstrat îmbătrânesc mai bine decât cei la care a fost necesară rezecția. În cazul pacientului matur, fisura degenerativă a meniscului este adesea un semn al artrozei, nu cauza acesteia. Proteza devine necesară atunci când artroza ajunge în stadiul final și cartilajul dintre suprafețele osoase este complet consumat. Pacientului speriat de diagnosticul de „ruptură” îi explic faptul că întrebarea esențială nu este „trebuie să mă operez sau nu?”, ci „ce fel de ruptură am?”. Răspunsul poate fi stabilit în cabinet, cu imaginile RMN pe ecran și cu genunchiul examinat clinic. O ruptură diagnosticată la timp are șanse semnificativ mai mari să fie tratată corespunzător. Unii pacienți au nevoie de sutură, alții de o rezecție cât mai limitată, iar mulți pot fi tratați numai printr-un program de recuperare corect condus”, a conchis medicul ortoped.
COMENTARII / 0