„Durerea nu este o negociere, iar terapia durerii nu ar trebui să fie un lux”, spune medicul Eugen Oleineac, care coordonează primul proiect de terapie a durerii dintr-un spital de stat din România. Țara noastră are de doi ani o lege care prevede dreptul pacienților la terapia durerii, dar nu se aplică pentru că nu are norme metodologice. Un astfel de serviciu este disponibil doar în sistemul privat, contra cost.
„Durerea e al cincilea semn vital în secolul XXI”
Durerea nu se vede pe analize, pe rezultate imagistice și nici nu se măsoară cu termometrul sau tensiometrul. Nu există un aparat care să îi arate medicului că pacientul are o durere de intensitate 8 din 10. Și totuși, spune Eugen Oleineac, durerea este considerată „al cincilea semn vital în secolul XXI și nu este un capriciu”.
Citește și„Gemeni digitali” pentru a prezice evoluţia bolilor: Proiectul prin care un spital din Spania vrea să personalizeze tratamentele
Eugen Oleineac – doctor. Fotografie: Banu Ștefan
“Ea trebuie măsurată la fel cum măsurăm tensiunea arterială, temperatura, saturația de oxigen, frecvența respiratorie. Sunt niște paramentri vitali care ne arată starea pacientului. Iar al cincilea semn este durerea. Este un semn crucial despre starea și bunăstarea pacientului. Ea afectează foarte mult calitatea îngrijirii și, în general, felul cum se simt oamenii într-un spital”
În sfera globală, în 2022, durerea cronică a fost inclusă în clasificarea internațională a bolilor ca o afecțiune independentă, nu doar ca un simptom, contrar modului în care România continuă să o trateze.
Există o lege, însă nu se pune în practică.
În România, pacienții pot accesa în prezent tratamentul durerii exclusiv prin instituțiile private de sănătate, cu plată, subliniază dr. Eugen Oleineac în cadrul interviului acordat HotNews.
Spitalele din sectorul public nu furnizează astfel de servicii, deoarece CNAS nu le acoperă costurile. Cu toate acestea, în 2024, Parlamentul a promulgat o lege care, pentru prima dată, permite pacienților să acceseze terapii pentru durere.
Serviciile de terapia durerii sunt definite în lege ca „ansamblul de servicii medicale de diagnosticare, tratament și monitorizare a pacienților de toate vârstele, copii sau adulți, cu dureri acute sau cronice, având ca scop îmbunătățirea calității vieții acestora prin controlul sau înlăturarea durerii”. La un alt articol, legea adoptată în 2024 prevede că „asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea după boală și pentru terapia durerii”.
Legea nu conține, de fapt, prevederi de aplicare care să precizeze exact modul în care trebuie aranjate serviciile de gestionare a durerii, cine poate oferi aceste servicii și cum ar trebui să fie încorporate în cadrul spitalelor.
În ultima perioadă, CNAS a convocat furnizorii de servicii medicale pentru întâlniri și discuții privind revizuirea Contractului-cadru, documentul ce stabilește serviciile medicale rambursate de instituție. Aceste întâlniri se desfășoară între 17 și 26 august. În prezent, plata terapiei durerii se numără printre propunerile prezentate în agenda Casei de Asigurări de Sănătate.
Începutul
Proiectul „Spitalului fără durere” s-a născut în 2021. Carmen Uscatu, președinta Asociației Dăruiește Viață, „a venit în spital și, împreună cu o echipă de medici din Statele Unite, au avut o idee genială, că ar trebui să ameliorăm partea de îngrijire medicală și de terapia durerii”, își amintește Eugen Oleineac.
Carmen Uscatu a înțeles, din experiența de pacient, ce înseamnă să suferi dureri, cât de umilitor poate fi și cât de lipsit de speranță te poți simți.
„din poziția de pacient ce înseamnă să te doară, cât de umilitor e și cât de fără speranță ești”
În urmă cu peste 20 de ani, ea a suferit o amputație parțială a piciorului ca urmare a unui accident grav.
Eugen Oleineac și Carmen Uscatu. Foto: HotNews
„În acele momente, eu îmi doream să mor. Nu mă mai interesa nimic altceva. Sunt momente care par o eternitate și nu mai vrei să fii acolo, chiar dacă vezi că familia e alături de tine”, spune ea. A ajuns însă în Franța, unde protocolul durerii era altul, își putea administra singură, în spital, medicamente în doze prestabilite de medici, așa cum se întâmplă acum și la „Marie Curie”. „Nu m-a mai durut absolut deloc, în Franța nu am mai avut nicio durere spre deosebire de România”, își amintește ea.
„În România, se consideră că, dacă ești bolnav și ești la spital, este normal să ai dureri. Dacă ești bolnav, durerea face parte din această rețetă. Dar nu este, de fapt, un lucru normal”, spune însă medicul Oleineac.
„Iar ce am încercat noi să facem a fost să schimbăm această convingere profund înrădăcinată”
el subliniază.
Primul act a constatat pregătirea unui program de instruire pentru cadrele medicale, susținută de o echipă de specialiști în gestionarea durerii provenind din Statele Unite.
„Cum să te duci să ceri noaptea un calmant doar pentru că te doare?”
În discuțiile cu părinții și copiii internați, echipa proiectului a descoperit însă o altă problemă: nu doar sistemul medical era obișnuit să privească durerea ca pe o normalitate, ci și pacienții
„Aveau exact concepția asta, că trebuie să te doară. Ei nu cereau întotdeauna medicamente pentru durere. Iar atunci când o făceau, le cereau cu o oarecare teamă sau rușine, ca și cum ar fi un lux să ai un medicament care să îți ajute copilul să nu mai plângă și să se odihnească noaptea. Povesteau cum se duc noaptea la ușa asistentei sau a medicului de gardă și ezitau dacă să bată sau nu la ușă. Se întrebau dacă e suficient de grav încât să bată. Oamenii credeau că e ceva normal să te doară și, atunci, intervenea această teamă: cum să te duci să ceri noaptea un calmant doar pentru că te doare?”, povestește Carmen Uscatu.
În cazul în care un pacient prezintă febră, aceasta este înregistrată. Dacă tensiunea arterială este ridicată, aceasta este notată. În situația în care saturația de oxigen este scăzută, medicii sunt conștienți. În schimb, durerea a rămas pentru mult timp în domeniul în care pacientul trebuie să se plângă cu suficientă intensitate ca cineva să intervină.
spune medicul Eugen Oleineac.
Din acest motiv, ATI susține că introducerea unor instrumente de evaluare a durerii și înregistrarea acesteia în fișa pacientului
„schimbă total abordarea îngrijirii medicale în spital”
transformă complet modul de îngrijire în spital.
„Mi‑am dat seama că nu avem instrumentele necesare, mai ales că ele sunt pe categorii de vârstă și sunt diferite la pacienții copii față de adulți.”
În cadrul „Marie Curie”, acesta a constituit al doilea pas al proiectului pilot.
„Pacientul pe care îl doare trebuie să fie crezut”
Există două modalități de măsurare a durerii, afirmă Eugen Oleineac. Prima dintre ele este autoevaluarea – pacientul își evaluează singur intensitatea durerii,
„conform unei scări pe care i-o prezentăm, în care 10 este durerea maximală imaginată de pacient”
.
Totuși, modul în care se experimentează durerea poate varia.
„Spre exemplu, cineva care a suferit un accident rutier și a avut niște experiențe dureroase enorme nu poate să aibă același nivel de percepție a durerii cu cineva care a avut mai mult noroc.”
„De aceea, nu e bine să comparăm pacienții între ei”. Esențial este ca „pacientul pe care îl doare să fie crezut”, spune medicul ATI.
„Durerea trebuie să devină vizibilă”
În situații în care pacienții nu pot vorbi și nu pot exprima durerea prin cuvintele
„Au, mă doare”
sau
„Mă doare la intensitate 8 din 10”
, lucrurile devin mai complicate.
Indiferent dacă se referă la copii sau la adulți cu dificultăți de dezvoltare neurocognitivă,
„ei simt durerea la fel ca orice ființă de pe lumea aceasta, doar că nu o pot exprima în cuvinte.”
În contextul acestor pacienți, se utilizează o tehnică denumită heteroevaluare, precizează Eugen Oleineac.
„Este o evaluare pe care o facem observându-le comportamentul și decidem, pe scara de la 0 la 10, cât de intensă este durerea lor. Un copil poate face anumite grimase. Își poate mișca diferit mâinile sau picioarele. Poate plânge.”
„Dar poate și să nu plângă. Iar acesta este unul dintre cele mai periculoase lucruri pe care personalul medical trebuie să le înțeleagă: absența plânsului nu înseamnă neapărat absența durerii. Pentru că sunt unii copii care suferă atât de mult de durere, pe un timp îndelungat, încât sunt epuizați de durere și nu mai plâng.”
În cazul în care singurul criteriu ar fi
„plânge sau nu plânge?”
suferința unui copil în astfel de situații ar putea rămâne neobservată. Prin urmare, este esențial să facem durerea evidentă, afirmă Eugen Oleineac.
„Lucrurile acestea, cu părere de rău, nu sunt învățate în școala medicală românească. Doar specialitatea ATI are o scurtă formare în terapia durerii. Și atunci, în sistemul medical avem, poate, o grămadă de medici și asistente care ar vrea să ajute pacienții. Dar, pentru a îi ajuta, trebuie să înțelegi în profunzime cum își manifestă un pacient durerea.”
Din această sursă a rezultat una dintre conceptele esențiale ale inițiativei: suferința trebuie evidențiată.
La început am auzit temeri că pacienții ar putea fi drogați cu opioide
La spitalul „Marie Curie” s-au instalat metode standardizate de măsurare a durerii, pentru ca gestionarea acesteia să nu mai depindă exclusiv de medicul de gardă al zilei și de expertiza sa.
Este, totuși, un proces, spune Eugen Oleineac:
„implementarea și acceptarea acestor instrumente ia timp”.
„E un proces care înseamnă schimbare, iar schimbarea vine întotdeauna la pachet cu foarte multă opoziție”, spune și Carmen Uscatu, care a simțit și „reticență” din partea unei părți a personalului medical, în acest parcurs. „La început, spre exemplu, am auzit, din partea personalului medical, temeri că pacienții ar putea fi drogați cu opioide. Remarci de felul ăsta, care te duc cu gândul la frica oamenilor de a face această schimbare.”
Eugen Oleineac susține că tratamentul durerii nu se limitează la administrarea unui opioid. El explică că morfina reprezintă doar
„vârful icebergului”
.
„Ideea este de a preveni suferința, nu doar de a reacționa la ea”
Eugen Oleineac a participat la programe de instruire și stagii în domeniul terapiei durerii în numeroase centre europene, printre ele cele din Varșovia și Budapesta, și ulterior a beneficiat de o perioadă de un an de activitate într-un centru elvețian specializat în această disciplină.
Întors la spitalul „Marie Curie”, a luat hotărârea de a se concentra exclusiv pe tratamentul durerii cronice, fondând astfel primul departament de terapie a durerii într-un spital public din România.
Oncologia și neurochirurgia au fost primele departamente din spital integrate în inițiativa pilot, unde tratamentul durerii a început să dea roade. În continuare, programul a fost extins la secția de ortopedie și la mai multe unități chirurgicale.
Pe măsură ce proiectul se desfășura, Eugen Oleineac a început să recunoască un număr tot mai mare de pacienți suferind de durere cronică.
În fiecare zi la „Marie Curie”, echipa desfășoară activitatea pe care o numește
„turul durerii”
. În această sesiune, se identifică pacienții cu dureri intense, iar pentru fiecare dintre ei se stabilește o strategie de analgezie adaptată.
Pacienții, după operații majore, pot profita de metode speciale de control al durerii.
Spitalul a fost echipat cu un număr de pompe PCA, câteva zeci, achiziționate de Asociația Dăruiește Viață. Aceste aparate medicale permit administrarea de calmante puternice direct în vene sau sub piele. Cel mai semnificativ, pacienții pot prelua singuri o doză prestabilită de medicament cu ajutorul acestui dispozitiv atunci când resimt durere. Carmen Uscatu susține că studiile arată că, dacă pacientul are posibilitatea de a-și controla singur durerea, șansele de a fi doară scad. În plus, pacientul nu mai trebuie să aștepte ca durerea să devină insuportabilă pentru a solicita asistenta, iar aceasta la rândul ei va apela medicul pentru a stabili tratamentul.
În plus, pentru intervenții chirurgicale majore, gestionarea durerii poate fi stabilită înainte de operație.
„Ideea este de a preveni suferința, nu doar de a reacționa la ea”
explică Eugen Oleineac.
Prevenirea durerii are o importanță deosebită în contextul intervențiilor chirurgicale și reprezintă o investiție majoră, subliniază el. Conform medicului, cercetările indică faptul că, în primele zile postoperatorii, peste jumătate dintre pacienți pot resimți disconfort. În lipsa unui control adecvat al durerii acute, unii dintre aceștia pot dezvolta durere cronică după operație.
În acest context, gestionarea durerii nu se reduce la simpla oferire de confort. Ea poate presupune prevenirea unei afecțiuni medicale de lungă durată și, ca urmare, diminuarea cheltuielilor sociale și medicale viitoare, declară dr. Oleineac.
“Mă gândeam că, dacă copilul ăsta s-ar fi născut în altă țară”
Eugen Oleineac își amintește de cazul Simona, pacientă de cancer la spitalul „Marie Curie”. Aceasta suferi de o durere refractară, atât de intensă încât nici analgezicele opioide de putere maximă nu reușeau să ofere un răspuns satisfăcător.
Medicul reamintește de o gardă la care a ajuns și, după aceea, a plecat acasă, purtând în minte imaginea acesteia.
El își aminti de un echipament pe care l‑a întâlnit în timpul instruirii sale în străinătate: o pompă intratecală. Acest dispozitiv este inserat chirurgical sub piele, iar un cateter îl conduce pe medicament direct la măduva spinării. Astfel, doze reduse de opioide pot acționa direct asupra mecanismelor care transmit durerea, diminuând atât senzația de durere, cât și efectele secundare ale medicamentelor.
Cel mai semnificativ avantaj al dispozitivului constă în faptul că pacientul poate primi tratamentul în acasa.
„Mă gândeam că, dacă copilul ăsta s-ar fi născut în altă țară, în Statele Unite, de exemplu, ar fi avut acces la acest dispozitiv.”
El a început să caute. A obținut sprijin financiar, inclusiv de la Asociația Dăruiește Viață, pentru ca pompa, cu un preț de câteva zeci de mii de euro, să poată fi achiziționată.
În România, a marcat primul implant de acest tip la un pacient infantil cu cancer.
„Am reușit să-i mai alinăm din suferință.”
„Un pacient obișnuit nu își poate permite asemenea costuri. Există și alte tehnici avansate, precum neuromodularea, prin implantarea unor electrozi care pot modifica transmiterea semnalelor dureroase.”
Există proceduri care se regăsesc în alte sisteme medicale, iar dr. Oleineac le-a dobândit în Elveția.
România dispune, totuși, de foarte puțini specialiști capabili să ofere astfel de servicii.
„Numărați pe degetele de la o mână”
a răspuns el, când l-am întrebat câți profesioniști în terapia durerii activează în sistemul public de sănătate.
În alte țări se recunoaște boala, în România se consideră doar un simptom.
Pe plan global, durerea cronică a fost recunoscută ca o boală distinctă în sistemul internațional de clasificare a bolilor, începând cu anul 2022, a declarat Eugen Oleineac în conversația cu HotNews. În schimb, România persistă în utilizarea unei versiuni mai vechi a clasificării, în care durerea este considerată doar un simptom.
O persoană care suferă de durere cronică poate fi examinată și diagnosticată de către specialiști, însă rezultatul nu este întotdeauna înregistrat în registrul administrativ al Casei de Asigurări de Sănătate, necesar pentru rambursarea tratamentului. Potrivit dr. Oleineac, această situație este asemănătoare cu cazul în care unui pacient cu pneumonie i se atribuie exclusiv diagnosticul de „febră”.
În prezent, acoperirea financiară a tratamentelor pentru dureri cronice rămâne extrem de restrânsă. În 2024 s-au lansat noi servicii dedicate anumitor grupuri de pacienți cu afecțiuni lombare, însă acestea constituie doar o fracțiune a totalității dureri cronice.
Sunt pacienți care suferă de dureri post chimioterapie, de dureri neuropatice, de dureri postoperatorii sau de dureri cronice refractare, iar metodele de tratament pot varia în mod semnificativ.
Echipa din cadrul spitalului „Marie Curie” a prezentat Ministerului Sănătății și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate o propunere de extindere a catalogului de servicii medicale dedicate durerii cronice, incluzând intervenții care pot fi desfășurate în regim de spitalizare de zi pentru pacienții care nu necesită internare pe termen lung, dar care continuă să sufere de dureri cronice.
În acest context, există încă o deficiență în sistemul românesc: medicii ATI sunt tratați ca personal de sprijin și, conform mecanismului curent de decontare, nu au posibilitatea de a interna pacienții sau de a administra direct servicii de spitalizare de zi în numele acestora, spune Eugen Oleineac. Astfel se creează un artificiu birocratic: pacientul este admis
Mai mult, autoritățile care administrează sistemul de sănătate trebuie să recunoască și cerința de experți în terapia durerii.
„Pentru că astăzi, într-un spital, un medic anestezist poate fi chemat în sala de operație, poate avea pacienți în secție și, în același timp, poate fi rugat să meargă pe o secție unde un copil are dureri. Poate face asta o dată. De două ori. Dar nu sistematic”, arată Eugen Oleineac.
Aceste evenimente evidențiază importanța ca sistemul de sănătate să formalizeze recunoașterea terapiei durerii ca serviciu medical, afirmă medicul ATI.
Indiferent dacă se tratează durerea sau nu, spitalul primește aceiași bani
Eugen Oleineac a descoperit un alt paradox:
„vizibilitatea financiară a durerii”
.
„Dacă unui pacient i se face terapia durerii prin strategii de analgezie sau printr-o pompă PCA, complexitatea administrativă a cazului nu se schimbă neapărat, iar suma rambursată de Casa de Asigurări nu se modifică în consecință. Altfel spus: spitalul poate trata durerea foarte bine sau o poate trata minimal, iar pentru cazul respectiv poate primi aceeași sumă de la Casa de Asigurări de Sănătate.”
Medicul subliniază că „oricât de calitativ, oricât de bine ai face lucrurile, calitatea este mai degrabă penalizată financiar pentru spitale.”
În aceste condiții, el menționează, este dificil să te aștepți ca un manager de spital să investească în echipamente și personal pentru un serviciu care nu apare în mecanismul de finanțare.
„Pe termen lung, nu e sustenabil.”
Pentru Eugen Oleineac, aceasta constituie una dintre cele mai importante schimbări esențiale: durerea trebuie să fie evidențiată nu doar în fișa pacientului, ci și în sistemul financiar al spitalului.
„Sistemul medical din România nu vede acești pacienți”
La „Marie Curie”, funcționarea se realizează datorită prezenței unui manager care susține inițiativa, a unei echipe energizate și a sprijinului unei instituții ce a investit în echipamente, declară Carmen Uscatu și Eugen Oleineac.
Tot ce funcționează într-un anumit loc nu garantează că va funcționa automat în întregul sistem.
„Ceea ce se întâmplă acum la «Marie Curie» nu este normalitatea din România. Aici suntem într
Potrivit medicului, tratamentul durerii depinde încă prea mult de spitalul în care ajunge pacientul și de oamenii pe care îi găsește acolo. Iar dacă nu îi găsește, ajunge să sufere inutil: „Dacă ai norocul, ca pacient, să ajungi într-un spital unde cineva are aceste cunoștințe, unde există un medic cu expertiză în terapia durerii și există un sistem care funcționează, ești un pacient norocos. Dacă ajungi într-un spital în care medicul care ar putea să se ocupe de durere este prins în sala de operație sau în ATI, ești un pacient ghinionist.”
Iar acest lucru „trebuie să devină sistematizat. Nu trebuie să fie la noroc. Trebuie să fie pentru toți pacienții. Ministerul Sănătății trebuie să spună clar că aceste servicii trebuie să fie introduse în structura unui spital.”
Eugen Oleineac afirmă că
„Sistemul medical din România nu vede acești pacienți”
când vorbește despre pacienții care au nevoie de terapia durerii.
„Dacă i-ar vedea, ar putea începe să facă ceva pentru ei.”
Programul național propus vizează gestionarea durerii cronice refractare, nu un grup de sute de mii de persoane, ci un număr limitat de pacienți aflați în condiții extreme. Pentru aceștia, durerea reprezintă nopți nedormite, incapacitatea de a lucra și o existență transformată într-un calvar.
COMENTARII / 0